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打破利益格局 医药行业再迎纠风风暴

  一面是带金销售问题屡禁不止,一面是医疗资源不透明带来医患关系进一步恶化,我国医疗环境难言乐观。随着招采结构发生改变,医疗体制改革进入深水区,政府部门将进一步加大打击收受贿赂、过度用药、谋取私利等行为力度,力促医疗卫生市场健康发展。

  严查回扣 商业贿赂 惩处“微腐败”

  6月5日,国家卫健委、工信部、公安部等9部门联合发布《关于印发2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》开启全面纠风,严厉打击欺诈骗取医保基金行为,巩固医药流通领域改革成效,清理群众身边的医疗行业乱象,完善医保支付与招标采购价格联动机制。

  相关人士表示,按照“管行业必须管行风”“谁主管谁负责”的治理要求,通知意在为医药购销领域和医疗服务划清行为红线,形成风清气正的行业新风正气,且对医疗行业“九不准”进行了升级完善。

  其中,医疗行为管理将纳入卫生健康工作督导重点,清理群众身边的医疗行业乱象。例如在医疗服务中索取或收受患者及其家属赠送的“红包”礼金或其他不正当利益等违规违法行为,根据严重程度给予严厉处置。查处医疗机构及医务人员利用执业之便谋取不正当利益、收取医药耗材企业回扣等。

  “将对医生收取‘回扣’等‘微腐败’行为开展专项治理。”上述人士表示,将重点检查医疗机构从业人员接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予回扣的行为。同时,他透露,探索建立企业信用评价和惩戒机制,对于行贿的企业,除了进行行政甚至刑事处罚外,严重的甚至会禁止涉事企业挂网资格。

  近日,国家医保局就《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见(征求意见稿)》(以下简称《指导意见》)以及《医药价格和招采信用评价的操作规范(征求意见稿)》(以下简称《操作规范》)第二次征求意见。

  《指导意见》明确,我国拟建立医药价格和招采失信事项目录清单,具体内容包括但不限于医药商业贿赂、滥用市场支配地位、操纵市场价格、违反合同约定、扰乱采购秩序等违法违规、有悖诚信和公平竞争的行为。

  同时,根据医药企业失信情况评定为一般、中等、严重、特别严重四个等级,每季度动态更新。其中,失信等级评定为“特别严重”的医药企业,《操作规范》要求,除提醒告诫、提示风险外,应暂停该企业全部药品挂网、投标或配送资格,暂停期限以医药企业信用修复、等级变化为准。

  值得一提的是,《指导意见》指出,医药企业需实行主动承诺制。即医药企业参加或委托参加药品和医用耗材集中采购、平台挂网,以及医保定点医疗机构开展的备案采购,应向药品和医用耗材集中采购机构提交书面承诺,承诺事项包括不发生列入目录清单的失信行为,对其雇佣人员、委托代理企业为己方药品实施的失信行为承担责任;承诺接受相应的制约措施。而对于未提交承诺的医药企业,则不接受其药品或医用耗材挂网、投标,或以其他方式向医疗机构销售等。

  即便相关药品或产品已经挂网,企业在医药购销领域存在商业贿赂、提供处方回扣、低于生产成本恶意申报价格、扰乱市场秩序等不良记录的,药品生产活动中有严重违规记录、严重不良反应、提供虚假证明文件等违规行为的,取消该产品的挂网资格,直至取消该企业全部药品挂网资格。

  医保反腐力度同步升级

  骗保、违规使用医保资金是纠风行动中另一重要领域。据悉,2020年我国各级各类医保定点医疗机构将开展保障医保基金安全自查自纠专项整改活动。其中,对于公立医疗机构将着重查处超医保支付政策范围、无指征诊疗、高套病种、对临床药物试验项目纳入医保重复报销等行为;对非公立医疗机构方面,重点处置虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

  “对恶意骗取医保基金的机构应当依法依规严肃查处,解除医保服务资格。”有关人士表示,解除医保资格将大幅度加大涉事机构的骗保成本,从而抑制机构骗保的冲动。此外,除了追究涉事当事人责任外,还将追究相关领导责任。

  事实上,5月29日,作为医改先行军的福建省医保局印发的《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》更是直接给出日后政策执行范例。

  《办法》指出,将对福建省内定点医疗机构、药店以及药品、器械的生产企业等在内的机构类信用主体进行动态评价、扣分管理,不同信用等级的机构将被实行不同的激励和惩戒措施。

  其中,零售药店以及药品、耗材生产配送企业周期扣分以每个月供应履约管理扣分除以12累加计算。信用E级的药品企业所有的品种取消挂网,2年内不接受挂网申请,而信用E级的定点零售药店,终止医保服务协议,3年内不再签署协议。

  《办法》对于定点医疗机构的处罚则更加严厉。《办法》明确,不应由医保基金支付的医疗费用,造成医保基金损失超过3000元(含)以及住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录不一致造成医保基金损失超过6000元(含)的,以上行为暂停医保服务人员医保服务6个月,媒体公开通报,移送卫健部门处理。

  近年来,我国打击骗保力度不断升级。国家医保局此前发布的国家医保局局长胡静林的撰文中透露,2019年国家医保局保持打击欺诈骗保高压态势,共检查医保定点医疗机构81.5万家,基本实现全覆盖,直接查处违规资金超百亿元。

  以北京为例,2019年以来,北京市完成2916家定点医疗机构、445家定点零售药店的现场检查“全覆盖”,拒付和追回医保基金不合规支出3000余万元,处理存在严重违规问题的83家定点医药机构、7000余名违规参保人员,移交司法机关22人。在相关部门协作后,北京公安机关先后破获欺诈骗保案件47起,打掉犯罪团伙12个,刑事拘留违法犯罪嫌疑人112人。

  腾笼换鸟 改革进入深水区

  “纠风”的根本目的是保证医疗卫生行业发展健康可持续。日前,河北省启动四医联动改革,意在以药品集中采购和使用为突破口,深化医疗、医保、医药、医价联动改革,健全利益调控机制。在坚持腾空间、调结构、保衔接的改革路径下,调整利益结构,通过“腾笼换鸟”体现技术劳务价值,优化医疗机构收入结构。浙江省医保局印发通知称,推行基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法,成为首个全省统一实行DRGs点数法付费的省份。

  近日,河北省深化医药卫生体制改革领导小组发布《河北省深化医药卫生体制改革领导小组印发关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化四医联动改革健全利益调控机制的若干政策措施的通知》。其中提出要进行医疗、医保、医药、医价“四医联动”,通过多方面深化药品集中采购使用及联动改革、严格药品购销税务管理、邯郸市2021年启动DRG实际付费、加强重点药品监控、加强药品价格监测等政策进行控费的举措。

  通知指出,将建立健全医疗服务价格动态调整机制,通过集中带量采购等多种方式减少的医保基金支出,可拿出70%用于调整医疗服务价格,其余30%用于补充医保基金并让利于患者。

  “此次调整本着先腾后调、稳妥有序的原则,综合考虑医疗总费用、医保基金收支等情况,定期开展调价评估,达到启动条件的,按程序启动调价工作。”河北省医保局相关人士表示,因调整医疗服务价格增加的医疗机构可支配收入,可提取60%至70%用于医务人员薪酬发放,其余用于医院发展。

  浙江方面,5月17日,浙江省医保局印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则》指出,推行基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法,要求年度累计住院时间超过90天(含)的参保人员,在二级及以下定点医疗机构中发生的入内科DRGs组的病例,纳入床日付费管理。床日均报销额度限定450元/张。

  《细则》要求,定点医疗机构对已收住院的病人,应坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不得减少必要的医疗服务而影响医疗质量。同时,定点医疗机构应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用,个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内。

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